Для более глубокого понимания врачами принципов оказания помощи при этих тяжелых патологических состояниях хотелось бы, прежде всего, сказать несколько слов о патогенезе возникающих нарушений. Острая кишечная непроходимость делится на: I. Механическую: 1) обтурационную (инородные тела, опухоли); 2) странгуляционную (с вовлечением в процесс брыжейки — заворот кишок, желудка, спайки); 3) смешанную (заворот кишки и обтурация ее просвета — инвагинация) Заворот желудка, в принципе, можно отнести к смешанному виду кишечной непроходимости Однако бурное развитие этого заболевания, сопровождающееся развитием болевого и гиповолемического шока, заставило нас вынести эту патологию в предыдущий раздел. II Динамическую: 1) спастическую; 2) паралитическую. III По уровню расположения: 1) проксимальных отделов кишечника (двенадцатиперстная кишка, тонкая кишка); 2) дистальных отделов кишечника (толстая кишка). IV По стадии развития: 1) функциональные (компенсированные) расстройства в стенке кишечника (гиперперистальтика, преходящие расстройства микроциркуляции); 2) декомпенсированные расстройства в стенке кишечника (атония, перерастяжение кишки газами, секретом, компенсируемые расстройства микроциркуляции), 3) перитонит (некроз кишечной стенки), Вид, уровень и стадия развития кишечной непроходимости в значительной степени влияют на развитие и степень выраженности нарушений гомеостаза, а, следовательно, и на интенсивность терапии в пред- и послеоперационном периодах. Результат лечения кишечной непроходимости в конечном итоге зависит от вовремя предпринятого оперативного вмешательства Однако успех последнего во многом опирается на правильно проведенную интенсивную терапию до и после операции При обтурации просвета кишечника инородным телом или опухолью наблюдается расширение кишки выше места препятствия газами, кишечным содержимым (которое по своему электролитному составу аналогично плазме крови). Вздутие кишки и растяжение ее стенок приводит к нарушению венозного оттока, нарушению микроциркуляции, что снижает резорбцию жидкости из просвета кишки (при этом секреция сохраняется!). Это, в свою очередь, приводит к еще большему депонированию жидкости в просвете кишечника, а также в его стенке за счет отека последней. Чем выше уровень непроходимости, тем больше жидкости теряется организмом, не только за счет вышеописанных механизмов, но и за счет рвоты. При обтурации кишечника предметами, не полностью закрывающими его просвет (магнитофонная пленка, елочные гирлянды и т.п.), эти изменения выражены в меньшей степени, и в таком случае на степень нарушении гомеостаза в первую очередь влияет стадия развития патологического процесса. При этом фактор времени не является доминирующим — некроз кишки и перитонит могут развиться как через 2-е суток от начала заболевания, так и через 2 недели. При странгуляционной и смешанной кишечной непроходимости отмечается расстройство как венозного, так и артериального кровотока, что очень быстро приводит к гангрене кишки и перитониту. В такой ситуации просвет петель кишок быстро заполняется жидкостью, содержащей большое количество белка, крови, электролитов. Нарушение микроциркуляции в стенке кишки очень быстро приводит к снижению ее барьерной функции и повышению проницаемости, что влечет за собой поступление в брюшную полость жидкости, бактерий и токсинов и развитие перитонита. Именно по этой причине интенсивная подготовка к операции должна проводиться с учетом возможного перитонита. Анестезиолог должен помнить, что в тяжелых случаях кишечной непроходимости общие потери жидкости могут составлять от 50 до 100 мл/кг в сутки, а потери белка — до 5 г/кг в сутки. В связи с выраженной гиповолемией, дегидратацией, тяжелыми нарушениями водно-электролитного и кислотно-основного состояния крови, гипопротеинемией, токсемией и перитонитом, оперативное вмешательство нельзя начинать без предоперационной интенсивной подготовки. Время проведения и ее объем определяются индивидуально, в зависимости от конкретной ситуации. Принципиально необходимо осуществить следующее: - Катетеризацию центральной вены и измерение ЦВД. Этот показатель сразу дает возможность анестезиологу определить объем и интенсивность введения инфузионных растворов.
- 2 Катетеризацию мочевого пузыря (контроль диуреза).
- Инфузионная терапия начинается с раствора Рингера или Гартмана, продолжается введением реополиглюкина и плазмы, а затем 5% раствора глюкозы с коргликоном, кокарбоксилазой.
- Интенсивная терапия включает введение глюкокортикоидов, контрикала, антибиотиков.
- Недостающий объем жидкости вводится во время операции и после нее. Количественный и качественный состав жидкостей определяется путем расчета (см. Гл.9 и 11), а также с учетом данных, полученных при постоянном контроле ЦВД и диуреза.
- Анестезиологическое обеспечение операции может быть осуществлено комбинированным способом. Выбор препаратов для наркоза зависит от состояния животного и предполагаемого объема операции. Следует помнить, что в любом случае операции должны предшествовать интубация трахеи и дренирование желудка.
- Если по ходу операции хирург принимает решение о необходимости интубации кишечника (см. Гл.10), то анестезиолог должен осуществить ряд превентивных мер: углубить наркоз (или ввести внутривенно анальгетики перед проведением манипуляции), ввести преднизолон (30 мг, независимо от массы животного), постоянно контролировать артериальное давление и деятельность сердца. Непосредственно перед интубацией кишечника рекомендуем вводить в корень брыжейки 0,25% раствор новокаина из расчета 1 мл раствора на 1 кг массы тела.
- В посленаркозном и послеоперационном периодах интенсивная терапия продолжается обычно до восстановления перистальтики, появления аппетита и отсутствия рвоты после утоления животным жажды. Эти сроки зависят от исходного состояния животного, объема операции и составляют 2—5 суток.
- Интенсивная терапия при перитоните принципиально не отличается от таковой при кишечной непроходимости. Однако при этом необходимо увеличить количество вводимого белка за счет плазмы, аминокислот и провести более интенсивную антибактериальную терапию. Подробнее принципы интенсивной терапии описаны в главе 9.
|
